Questionnaire de santé | Cathy Jacob, Professeur de Yoga et Fascia massothérapeute

Nom

Prénom

Adresse (voie)

Complément d'adresse (bât., interphone, étage, etc)

Commune

Courriel

Téléphone

Né(e) le

Nom de votre médecin traitant

Message

SYMPTÔMES F (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

Palpitations

Maladies cardiaques

hypertension

Impotence

Attaques

Taper des mains et des pieds

Crampes intestinales

Diverticules

Indigestion aigües

SYMPTÔMES M (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

Essoufflement

Asthme

Constipation

Diarrhée

État dépressif/dépression

Psoriasis

SYMPTÔMES E (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

Peurs

Phobies

Fatigue continue

Impotence

Hypertension sanguine

Maladies dégénératives

Acouphènes

Surdité

Conditions de stress liées au travail

Oui

Non

Si oui, merci de décrire brièvement le contexte

CONDITIONS DE STRESS LIÉES à la famille

Oui

Non

Si oui, merci de décrire brièvement le contexte

SOMMEIL - Nombre d'heures

Qualité

Émotion(s) liée(s) aux rêves

Colère, susceptibilité

Violence, passion, plaisir, joie

Mélancolie, soucis, réflexion

Tristesse, chagrin, prudence

Peurs, anxiété, angoisses, craintes

HORLOGE BIOLOGIQUE
Y-a-t-il un moment dans la nuit ou vous vous réveillez systématiquement ?

de 21h à 23h

de 23h à 1h

de 1h à 3h

de 3h à 5h

de 5h à 7h

de 7h à 9h

Y-a-t-il un moment dans la journée ou vous perdez de l'énergie ?

de 9h à 11h

de 11h à 13h

de 13h à 15h

de 15h à 17h

de 17h à 19h

de 19h à 21h

HABITUDES ALIMENTAIRES - Qualité/Type/Régime

Quantité/Appétit

Digestion

Je déclare avoir pris connaissance des contre-indications et points de vigilance présents sur la page dédiée au massage énergétique viscéral.otionnelle et spirituelle.

Je suis conscient(e) que le massage énergétique viscéral est un outil éducatif pour apprendre à mieux se connaître et prendre soin de soi. Je suis responsable de ma santé physique, émotionnelle et spirituelle.

Je dégage le praticien de toutes responsabilités et renonce à tous recours en cas d'accident ou de dommage survenus au cours du massage énergétique viscéral

J'ai lu et accepte la Politique de confidentialité.